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COMUNICADO DE SINISTRO
DADOS DO SEGURADO
Nome
Endereço
Telefone
CNPJ/CPF
DADOS DO VEÍCULO   
Marca Modelo  
Ano  Placa
Nº.Chassi      
DADOS DO ACIDENTE
Data Hora  
Local
CONDUTOR DO VEÍCULO
Nome
Endereço Residencial  
CNH  
Prontuário      
INFORMAÇÕES
Houve registro policial da ocorrência ?
Sim
Em qual Distrito Policial      
Não
 Porque?      
 
 
TESTEMUNHAS
1)- Nome
Endereço  
2)- Nome
Endereço  
DE QUEM FOI A CULPA DO ACIDENTE
PREENCHER SE A CULPA DO ACIDENTE FOR DE TERCEIROS
Nome
Endereço  
Veículo
Marca
 Modelo
 Placa
 
 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE ( Com Detalhes)
 
DESCRIÇÃO DE DANOS(Segurado)
 
DESCRIÇÃO DE DANOS(Terceiros)
 
Declaro, para os devidos fins e efeitos, que as informações prestadas acima são exatas em todos os detalhes, responsabilizando-me pelas mesmas, concordando digite o número de contrato abaixo (obrigatório).
Nº Contrato
   
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